El ciudadano debe entender que la Caja Costarricense del Seguros Social (CCSS) brinda servicios médicos en absolutamente todos los riesgos sobre la vida e integridad física de las personas pero no asume económicamente todos , es la realidad justa que todos debemos comprender.
ÁREAS DE COBERTURA.
Para estar claros, la CCSS obedece a cubrir (atender y asumir costos) de los siguientes riesgos de:
- Enfermedad,
- Maternidad,
- Invalidez,
- Vejez y;
- Muerte.
Atender no es lo mismo que asumir. Otro aspecto que debemos aclarar es que la CCSS sí atiende todo tipo de casos por un principio de universalidad , pero no todos los casos son asumidos , por lo que la factura por el costo de los bienes y servicios podría ser trasladado en caso de riesgos excluidos a las instituciones que correspondan o inclusive al patrono o al ciudadano, según sea el caso.
RIESGOS EXCLUIDOS
Por referencia reglamentaria, la CCSS establece como riesgos excluidos los siguientes:
- Los casos de riesgos del trabajo.
- Los casos de accidentes de tránsito.
A diciembre del 2011, la CCSS procedió con el cobro de aproximadamente 2.877 facturas por concepto de atención médica que representan aproximadamente ¢2.700 millones de colones (US$5.4 millones).
Ahora bien, lo que no parece estar expresamente excluido pero tampoco expresamente cubierto son todos aquellos accidentes ocurridos fuera de la sede del trabajo, solo para mencionar algunos:
- Accidente en la casa de habitación.
- Accidente realizando deporte un domingo en el Parque Metropolitano La Sabana.
MERCADO ASEGURADOR Y LA CCSS
Ni qué hablar de la apertura de los seguros obligatorios donde, en principio, podrían ser comercializados por las compañías de seguros privadas (hoy solo realizado por el INS por la poca claridad normativa y un recursos de inconstitucionalidad planteado contra dichos reglamentos).
Pero, la CCSS está dispuesta a entender el mercado asegurador y determinar cuáles son esos espacios en el negocio donde pueden colaborar con su prestación médico-sanitaria y así manejar un control efectivo de sus gastos en bienes y servicios atendidos que podrían estar siendo cubiertos por seguros de gastos médicos.
Don Wven Porras, jefe del Área Gestión de Riesgos Excluidos , en exclusiva para el blog Mercado Seguro, expone lo siguiente:
“En la psiquis del costarricense promedio, no existe claridad acerca de los riesgos que le son cubiertos en virtud del pago que hace a los Seguros Sociales que administra la CCSS. Tampoco una comprensión del papel que juega la CCSS como prestadora del servicio de atención médica, cuanto el siniestro acaecido no está comprendido en esos riesgos, tal como ocurre tratándose del Seguro de Riesgos del Trabajo y el Seguro Obligatorio Automotor. Mucho es lo que falta en el desarrollo del mercado, y principalmente por parte de los actores reguladores y supervisores del mismo, para variar ese panorama en función del principio pro consumidor, aplicable a la materia de seguros. A la fecha, desde dentro, el proceso de apertura se estima bueno, por el replanteamiento que ha conllevado en el rol que la CCSS debe jugar ante la desaparición del monopolio de que gozaba el Instituto Nacional de Seguros, hacia fuera, deberá esperarse la resolución por parte de la Sala Constitucional de las acciones que le han sido planteadas, para ver el efecto sobre la comercialización de los seguros obligatorios.”
Conclusión. La combinación entre la apertura de mercado de los seguros y la crisis financiera que atraviesa la CCSS, ha resultado indispensable para que esta institución procurara poner las cartas sobre la mesa y analizar ciertos espacios de mejora en sus procesos para recuperar o re-cobrar los dineros sobre los que tiene derecho, para así crear un sistema aún más sostenible de Seguridad Social.