¡La Caja y los riesgos excluidos!


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El ciudadano debe entender que la Caja Costarricense del Seguros Social (CCSS) brinda servicios médicos en absolutamente todos los riesgos sobre la vida e integridad física de las personas pero no asume económicamente todos, es la realidad justa que todos debemos comprender.

ÁREAS DE COBERTURA. 

Para estar claros, la CCSS obedece a cubrir (atender y asumir costos) de los siguientes riesgos de:

  • Enfermedad,
  • Maternidad,
  • Invalidez,
  • Vejez y;
  • Muerte.

De estas premisas podemos concluir que el principal riesgo que no está cubierto es el de ACCIDENTE que cause deterioro de la integridad física; adicionalmente los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo.

Atender no es lo mismo que asumir.  Otro aspecto que debemos aclarar es que la CCSS sí atiende todo tipo de casos por un principio de universalidad, pero no todos los casos son asumidos, por lo que la factura por el costo de los bienes y servicios podría ser trasladado en caso de riesgos excluidos a las instituciones que correspondan o inclusive al patrono o al ciudadano, según sea el caso.

RIESGOS EXCLUIDOS

Por referencia reglamentaria, la CCSS establece como riesgos excluidos los siguientes:

  • Los casos de riesgos del trabajo.
  • Los casos de accidentes de tránsito.

En ambos casos, hoy día, los costos son supuestamente trasladados al Instituto Nacional de Seguros (INS), en el caso del Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA), al menos hasta el tope de la cobertura, pero este re-cobro no fue en el pasado el más efectivo tanto por la CCSS como por el propio INS.

A diciembre del 2011, la CCSS procedió con el cobro de aproximadamente 2.877 facturas por concepto de atención médica que representan aproximadamente ¢2.700 millones de colones (US$5.4 millones).

Ahora bien, lo que no parece estar expresamente excluido pero tampoco expresamente cubierto son todos aquellos accidentes ocurridos fuera de la sede del trabajo, solo para mencionar algunos:

  • Accidente en la casa de habitación.
  • Accidente realizando deporte un domingo en el Parque Metropolitano La Sabana.

En estos casos, todo parece indicar que si bien son atendidos por la CCSS, no serán asumidos económicamente, pero tampoco existe una institución que deba asumirlo, por lo que el propio afectado debería de pagar las facturas por el uso de bienes y servicios.

MERCADO ASEGURADOR Y LA CCSS

Ni qué hablar de la apertura de los seguros obligatorios donde, en principio, podrían ser comercializados por las compañías de seguros privadas (hoy solo realizado por el INS por la poca claridad normativa y un recursos de inconstitucionalidad planteado contra dichos reglamentos).

Pero, la CCSS está dispuesta a entender el mercado asegurador y determinar cuáles son esos espacios en el negocio donde pueden colaborar con su prestación médico-sanitaria y así manejar un control efectivo de sus gastos en bienes y servicios atendidos que podrían estar siendo cubiertos por seguros de gastos médicos.

Don Wven Porras, jefe del Área Gestión de Riesgos Excluidos, en exclusiva para el blog Mercado Seguro, expone lo siguiente:

“En la psiquis del costarricense promedio, no existe claridad acerca de los riesgos que le son cubiertos en virtud del pago que hace a los Seguros Sociales que administra la CCSS. Tampoco una comprensión del papel que juega la CCSS como prestadora del servicio de atención médica, cuanto el siniestro acaecido no está comprendido en esos riesgos, tal como ocurre tratándose del Seguro de Riesgos del Trabajo y el Seguro Obligatorio Automotor. Mucho es lo que falta en el desarrollo del mercado, y principalmente por parte de los actores reguladores y supervisores del mismo, para variar ese panorama en función del principio pro consumidor, aplicable a la materia de seguros. A la fecha, desde dentro, el  proceso de apertura  se estima bueno, por el replanteamiento que ha conllevado en el rol que la CCSS debe jugar ante la desaparición del monopolio de que gozaba el Instituto Nacional de Seguros, hacia fuera, deberá esperarse la resolución por parte de la Sala Constitucional de las acciones que le han sido planteadas, para ver el efecto sobre la comercialización de los seguros obligatorios.”  

Conclusión. La combinación entre la apertura de mercado de los seguros y la crisis financiera que atraviesa la CCSS, ha resultado indispensable para que esta institución procurara poner las cartas sobre la mesa y analizar ciertos espacios de mejora en sus procesos para recuperar o re-cobrar los dineros sobre los que tiene derecho, para así crear un sistema aún más sostenible de Seguridad Social.

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Mercado Seguro Said Breedy

Said Breedy, abogado costarricense experto en Derecho de Seguros, graduado por la Universidad Escuela Libre de Derecho y con un posgrado en Derecho de Seguros por la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia.

Es asesor legal en la industria aseguradora con más de 15 años de experiencia en el sector. Socio fundador de la firma legal FINLEX.

Autor del libro "El Contrato de Seguro: Principios Generales, Derecho Comparado, Legislación Costarricense".

Profesor invitado en distintas universidades para impartir cursos sobre Derecho de Seguros y el Contrato de Seguros, así como en el Colegio de Abogados y Abogadas de Costa Rica. Conferencista y escritor en foros y revistas nacionales e internacionales.  Miembro fundador de la Asociación Costarricense del Derecho de Seguros y las Fianzas (ACODES) capítulo Costa Rica de la Asociación Internacional de Derecho de Seguros (AIDA).

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