FRAUDE DE SEGUROS

Empresa organizada versus crimen organizado

Cuando se quebranta intencionalmente la buena fe en la relación asegurativa.


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Leyendo al jurista colombiano Alejandro Venegas Franco y viendo el video adjunto del Instituto Nacional de Investigación y Prevención de Fraude me pregunto si: ¿Las entidades aseguradoras han sentido alguna vez la impotencia de tener en sus manos un evidente fraude pero las pruebas no son suficientes para declararlo? La respuesta es evidente, por supuesto que sí.

Fraude de seguros. Viene a convertirse en el quebranto mal intencionado de la buena fe sobre un contrato sumamente técnico con la intención de recibir una indemnización sin merecerla, o bien, recibir más dinero del que realmente debe esperarse, siempre violentando el principio indemnizatorio de los contratos de seguro.

Para la Entidad Aseguradora esta situación se vuelve dificultosa cuando se cuenta, además, con plazos poco holgados para profundizar una investigación seria sobre el caso una vez ocurre el evento que sería cubierto por el seguro.  Se tienen 30 días naturales desde que se recibió el reclamo para dar una resolución motivada (aceptando o declinando el caso).

En este sentido, las entidades aseguradoras se encuentran entonces en una disyuntiva entre cumplir a cabalidad los plazos establecidos por la normativa para que no ser tachadas luego por malas conductas de mercado sancionables por el supervisor o, por el contrario, demostrar correctamente la existencia de un fraude.

“Sin querer queriendo”.  Existe otros casos menos organizados y de mayor simpleza que giran alrededor de una mala concepción: considerar injusto estar pagando y pagando primas sin recibir nada a cambio porque quizá nunca va a ocurrir un siniestro; dicho de otro modo, consideran la obligación del Asegurador (indemnización) como una promesa de nunca cumplir  y sobre esa inteligencia es que consideran factible defraudar a la aseguradora.  Por ejemplo, un conductor ebrio que choca contra un poste del tendido eléctrico y, a sabiendas que está excluido el riesgo de colisión bajo los efectos del alcohol, deciden llamar al día siguiente o preparar la escena en otro momento cuando ya el alcohol no está en su sangre.

Empresario profesional.  Claro que en la teoría es muy fácil decirlo, pero las Entidades Aseguradoras son Empresarios, es decir, un empresario que ejerce profesionalmente una actividad, que en este caso es de objeto exclusivo: “Actividad Aseguradora”.  En este sentido, debe hacerse honor a ese empresario sumamente ordenado que busca informarse adecuadamente sobre sus clientes, sea directamente o a través de los intermediarios de seguros (principales proveedores de información) que llevan los riesgos a la aseguradora para emitir la cobertura correspondiente.  Bajo esta misma línea y ante un posible foco de fraude, el Asegurador también debe ser profesional en la toma de decisión para declinar (no abusar de ella para no convertirse en el fraudulento) y motivar dicha declinación demostrando el fraude, o bien, aceptar el pago de la indemnización y luego proceder con la investigación respectiva para quizá no recuperar el pago pero sí desmantelar a esos delincuentes.  Evidentemente se encuentra en una línea gris.

¿Qué hacer ante esa disyuntiva?

Unión hace la fuerza. Famoso adagio que se contrapone al que añorarían los del hampa: “divide y vencerás”, porque ya no se trata de un combate entre una única aseguradora y el crimen organizado (antes del 2008), sino de 13 aseguradoras que deberán prepararse en unión y organizarse en equipo a través de mecanismos como:

i. Bases de datos comunes que les ayude con la identificación de los criminales y su “modus operandi”, por ejemplo en automóviles, con ocasión a siniestros, identificar si el vehículo fue asegurado de manera simultánea en otra aseguradora (doble seguro) para cobrar dos veces un mismo robo provocado del vehículo; esta coadyuvancia es fundamental para neutralizar esas dobles indemnizaciones que quebrantan el “principio indemnizatorio”;

ii. El constante apoyo con las entidades gubernamentales, Fuerza Pública o el Organismo de Investigación Judicial (OIJ) donde se procure anticipar, identificar y monitorear estos grupos organizados y así desmantelarlos.  Todo esto podría ser inclusive administrado por un tercero que haya sido conformado por las entidades aseguradoras.

Qué dice la cláusula de reclamación de las Condiciones Generales. Reitero que SUGESE estará sigiloso en un futuro ante malas conductas de los supervisados y desnudará ante el público aquellas aseguradoras con más denuncias o sanciones, por lo tanto, el retraso en el pago de la indemnización o las declinaciones mal motivadas no serían la mejor opción para “estirar el tiempo” de investigación sobre el posible evento fraudulento; habrá que buscar otras opciones como explorar una conformidad con la normativa y, ojalá con SUGESE, para una adecuada redacción de la cláusula de reclamación incorporando aspectos que involucren estas posibles investigaciones.

Institución contra fraudes.  Quiero traer a colación el caso de un país como Colombia, que ha sabido lidiar con estos casos de nunca acabar.  Un grupo de compañías aseguradoras constituyeron entre éstas una institución con el objetivo de combatir el fraude; esta entidad se denomina Instituto Nacional de Investigación y Prevención de Fraude; la inversión en esta institución ha generado un retorno económico interesante para las aseguradoras porque se han logrado neutralizar todas aquellas indemnizaciones que naturalmente no debieron ser pagadas por haber sido eventos bajo la sombra del fraude.

Un tema más que viene de la mano con la apertura de un mercado.  El crimen organizado es versátil y adaptará sus artimañas en este nuevo sistema asegurador costarricense.

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Mercado Seguro Said Breedy

Said Breedy, abogado costarricense experto en Derecho de Seguros, graduado por la Universidad Escuela Libre de Derecho y con un posgrado en Derecho de Seguros por la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia.

Es asesor legal en la industria aseguradora con más de 15 años de experiencia en el sector. Abogado asociado en la firma BLP Abogados.

Autor del libro "El Contrato de Seguro: Principios Generales, Derecho Comparado, Legislación Costarricense".

Invitado por la Universidad de Costa Rica para impartir el curso “Derecho de Seguros”; invitado también por el Colegio de Abogados y Abogadas de Costa Rica para impartir el curso “Nueva Ley Reguladora del Contrato de Seguros”; ha sido profesor en ULACIT para impartir cursos de seguros. Conferencista en foros nacionales e internacionales en materia de seguros. Ha escrito numerosos ensayos y artículos para revistas nacionales e internacionales relacionados con este mismo tema. Miembro fundador de la Asociación Costarricense del Derecho de Seguros y las Fianzas (ACODES) capítulo Costa Rica de la Asociación Internacional de Derecho de Seguros (AIDA).

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