SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS

Quiero cambiar el Seguro de Gastos Médicos

Puede hacerlo pero tome en cuenta algunos factores importantes.


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Esta afirmación o pensamiento interno ha cobrado importancia en estos días debido a la gama de seguros que se encuentran en el mercado, ofrecidos por varias compañías de seguros, lo que implica necesariamente dar por terminado un contrato y emitir uno nuevo.

Este preciso acto de dar por terminado un seguro para emitir uno nuevo con otra aseguradora implica prever algunos aspectos importantes para que no sea una mala experiencia la de querer probar nuevos servicios.

Esta información la debe tener presente:

  • La persona que toma un seguro de gastos médicos individual para cubrir su salud e integridad física;
  • El padre o madre de familia que toma el seguro de gastos médicos grupal para cubrir a su cónyuge e hijos.
  • El gerente de recursos humanos o ejecutivo de una empresa que debe decidir por la cobertura de los empleados en el seguro de gastos médicos colectivo.

Resulta que en los seguros de Gastos Médicos existen factores que deben ser valorados primordialmente antes de decidir trasladarse hacia otra compañía de seguros:

  • Enfermedades preexistentes.
  • Periodos de carencia.

Enfermedades preexistentes.  La Ley Reguladora del Contrato de Seguro (Ley 8956), establece expresamente que: “…los seguros de gastos médicos y los seguros de accidentes personales e incapacidad no cubrirán las enfermedades o lesiones preexistentes a la fecha en que se haya perfeccionado el contrato.”

Para entender el término preexistencia, podemos suponer el caso de la persona que al suscribir ese primer seguro, no padecía de ninguna lesión o enfermedad y así lo declaró en el cuestionario de salud.  Con el pasar de los años, debió utilizar el seguro en razón de algún accidente (lesión de un hombro a causa de una rotura de un ligamento) o de una enfermedad (tratamiento de una gastritis), fue tratado por el seguro y todo satisfactorio. Pero, luego decide trasladarse a otra compañía de seguros negociando la terminación del seguro anterior mientras cotiza y toma el nuevo seguro de gastos médicos, lo hace porque le recomendaron que tenía mejores calificaciones en tiempos de respuesta, red de proveedores, mejor cobertura, mejores deducibles versus precio...

El inconveniente es que la nueva aseguradora podría desconocer sobre el pasado de esta persona, sus antecedentes o intenciones de negociación porque al recibir su nuevo cuestionario de salud, donde reporta dichas lesiones y enfermedades, la aseguradora las toma como preexistentes y las excluye de cobertura.  Es un aspecto perjudicial para el asegurado porque quizá el tratamiento de la gastritis podría continuar durante largos plazos y ahora no tiene cobertura para sufragar el pago de dicho tratamiento.

Periodos de carencia.  Este periodo es definido en la doctrina como: “Tiempo comprendido entre la fecha de efecto de la póliza y el momento en que entran en vigor ciertas coberturas. Es muy habitual en seguros de salud; p. ej., en el caso de intervenciones quirúrgicas, se establece un período de carencia a partir del cual están cubiertos los gastos médicos derivados de la intervención.” [Diccionario de la Fundación Mapfre].  Existen periodos de carencia en distintos tipos de tratamientos que, entre muchos otros, podríamos citar:

    • Enfermedades en los ojos como glaucomas o cataratas.
        • Algunas enfermedades de nariz y garganta.
            • Enfermedades de tiroides.
                • Enfermedades de próstata.
                    • Asma.
                        • Transplante de órganos.
                            •  Maternidad o Embarazo.

                              Trasladarse a otra póliza podría implicar que ninguno de estos tratamientos pueda ser cubierto por un plazo determinado que se establece en la póliza.

                              Se han visto casos en los que la cónyuge del asegurado decide suscribir un nuevo seguro con otra compañía aseguradora, desconociendo de buena fe que su adorada esposa estaba embarazada, con la lamentable noticia de que la cobertura de maternidad o embarazo no iba a pagar los gastos médicos de las consultas ante el ginecólogo ni tampoco los bienes y servicios médicos del parto o cesárea.

                              De menor a mayor.  Finalmente, no todos los casos son iguales, puede que me traslade de una póliza con menos beneficios a otra con mayores beneficios y aquí el tema de las preexistencias y períodos de carencia podría ser de más difícil negociación en ciertos riesgos o padecimientos.  Por más obvio que parezca, evidentemente si se aumentan montos asegurados, o se otorgan más coberturas, es más complicada la negociación.

                              RECOMENDACIONES

                                • Las aseguradora quieren estar siempre bien informadas antes de aceptar asegurar.
                                    • Negocie con la nueva aseguradora la antigüedad de tratamientos realizados cubiertos para que le respeten dichas enfermedades y no las determinen como pre-existentes.
                                        • Negocie, en virtud del traslado, que le sean eliminados los períodos de carencia y así gozar de cobertura inmediata en caso de tratarse las amígdalas o cualquier otra enfermedad que expresamente se establezca un plazo en las condiciones generales.
                                            • Analice con un intermediario de seguros esta negociación porque en algunos casos la nueva póliza tiene mejores condiciones que la anterior y quizá para alguna cobertura no aplique la eliminación de carencias o preexistencias.

                                              Que no haya temor en querer trasladarse a otra entidad aseguradora, pero vaya a la segura y bien asesorado por un intermediario de seguros.

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                                              Mercado Seguro Said Breedy

                                              Said Breedy, abogado costarricense experto en Derecho de Seguros, graduado por la Universidad Escuela Libre de Derecho y con un posgrado en Derecho de Seguros por la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia.

                                              Es asesor legal en la industria aseguradora con más de 15 años de experiencia en el sector. Socio fundador de la firma legal FINLEX.

                                              Autor del libro "El Contrato de Seguro: Principios Generales, Derecho Comparado, Legislación Costarricense".

                                              Profesor invitado en distintas universidades para impartir cursos sobre Derecho de Seguros y el Contrato de Seguros, así como en el Colegio de Abogados y Abogadas de Costa Rica. Conferencista y escritor en foros y revistas nacionales e internacionales.  Miembro fundador de la Asociación Costarricense del Derecho de Seguros y las Fianzas (ACODES) capítulo Costa Rica de la Asociación Internacional de Derecho de Seguros (AIDA).

                                              Post por fecha

                                              Diciembre 2016
                                              LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
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