La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) está en crisis. El Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) se adentra a un terreno peligroso, de insuficiencia y su desajuste entre ingresos y gastos le obligará a empezar a consumir sus reservas a partir de este mismo 2023, según las estimaciones oficiales.
La situación financiera del seguro de salud es una delicada y amenaza más que su mera sostenibilidad. Puede tener un impacto directo en las ya deterioradas finanzas del Estado costarricense, pues la Constitución manda al Gobierno a asumir cualquier déficit que se le presente a la Caja en este seguro, eventualmente. Y se estima que ese déficit llegaría a partir de 2027, cuando se consumirían los fondos para contingencias del mismo.
¿Cómo resolver la situación? La respuesta depende de a quién se le pregunte. Es un asunto de ingresos y gastos, y solo se puede atender a partir de esas variables. Se pueden buscar más opciones de financiamiento para el seguro o reformar por completo las que ya tiene; se pueden aumentar los porcentajes de cotización de las poblaciones que ya lo financian; se pueden recortar gastos institucionales de la Caja que se consideren innecesarios; o disminuir la cantidad y la calidad de los servicios que se brindan. Todo está sobre la mesa y todo se puede hacer al mismo tiempo.
Para atenuar el problema, la Caja dispone de unos ¢1,5 billones en reservas del seguro de salud (dato hasta abril de 2022). Pero los gastos del SEM se duplicarían en los próximos siete años, según la proyecciones actuariales, y el ritmo de crecimiento de sus ingresos efectivos se quedaría corto.
La otra pata del banco de la CCSS es el régimen de pensiones de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), pero ese es un tema aparte. Ese sistema aún mantiene problemas en su estructura de financiamiento, aunque recientemente se le aprobaron algunas reformas –relacionadas con la edad de jubilación y el cálculo de la pensión– para alargar su sostenibilidad por un par de décadas.
La situación es crítica en la Caja. El presidente Rodrigo Chaves incluso dijo hace pocas semanas que la institución está “quebrada” y, aunque quizás sea prematuro decirlo, es innegable que la situación es compleja. El seguro de salud todavía no se desmorona, pero podría decirse que camina hacia la ruina.
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¿Quiebra?
El presidente de la República, Rodrigo Chaves, dijo el 18 de septiembre pasado que la Caja “está quebrada”.
“La Caja está quebrada, seamos francos”, afirmó entonces, pocos días después de remover al presidente de la entidad, Álvaro Ramos. A él le reprochó consentir la aplicación de un aumento salarial retroactivo a los más de 60.000 empleados de la institución autónoma, cuyo costo fue estimado en un impacto inmediato de ¢29.000 millones para 2022 y otro futuro de ¢10.000 millones anuales, por el aumento en la base salarial de los funcionarios
Pero, ¿está “quebrada” la Caja?
Un estudio actuarial realizado en agosto del año pasado por la institución encontró que, con los ingresos efectivos que espera la Caja para los próximos 15 años (es decir, los ingresos descontando la morosidad esperada de patronos y el Estado), las cuentas del SEM serían deficitarias a partir de este 2023.
La relación entre gastos e ingresos sería negativa en unos ¢9.600 millones este año y la brecha apenas podría cerrarse utilizando parte de las reservas del seguro hasta 2027.
A partir de ese año, el déficit sería incontenible con los recursos internos de la institución, empezando por un desequilibrio anual de más de ¢285.000 millones ese año, según las proyecciones de ingresos y gastos.
Tras salir de su puesto, el expresidente de la Caja, Álvaro Ramos, descartó a través de un vídeo institucional que la Caja estuviera “quebrada”, como dijo el presidente de la República. Pero a Ramos sí le preocupaban las finanzas del seguro de salud desde el inicio de su gestión.
El exjerarca definió las finanzas del SEM como una de sus principales “inquietudes” y como uno de los puntos centrales en que fijaría su mirada, si continuaba en el cargo. En una entrevista con EF de junio pasado, Ramos reconocía ver problemas de peso en el modelo de costos.
“La complejidad” en ese campo, decía, “es que en salud siempre se puede lograr que cierren los números con el retiro de tratamientos, con la exclusión o con la restricción de facto, como las listas de espera”; y esa vía le preocupaba.
Finalmente, Ramos fue destituido del cargo por el presidente Chaves en menos de cinco meses por el desacuerdo salarial; y en su lugar nombró a la exmagistrada y hasta ese momento ministra de Trabajo, Marta Eugenia Esquivel. Ella mencionó otras posibilidades en una entrevista reciente con el periódico La Nación.
A ese medio le dijo que podrían “ampliarse” o “crearse” impuestos” que eleven los ingresos de la institución. Por ejemplo, realizar modificaciones al Impuesto al Valor Agregado (IVA) o diseñar nuevas cargas sobre productos no saludables.
La preocupación sobre la brecha del seguro de salud está, pero aún no hay una respuesta definitiva de cómo atenderla.
Los números
Los últimos estudios actuariales de la Caja, presentados por los responsables de ese rubro a la Junta Directiva de la institución, señalan que el “colchón” para tomar decisiones que tienen el Gobierno de la República y la propia CCSS es reducido.
Carolina González, subdirectora actuarial de la Caja, intentó dar una visión optimista a la Junta Directiva cuando presentaba las cifras, según recogió el acta de la reunión de Junta Directiva del 8 de septiembre pasado.
“Acá esto es importante porque nos da un margen para poder decidir. Hay que tomar acciones para revertir esta situación, no esperar a que llegue este momento (la insuficiencia de 2027), sino revertirla y darle un periodo mayor al seguro de salud, de suficiencia, de ingresos”, analizó.
Pero el reto es inmenso.
La Caja proyecta que los gastos de su seguro de salud se duplicarían entre 2023 y 2030 por diversos motivos; mientras que los ingresos crecerían a un ritmo sustancialmente menor.
Las causas
Luis Guillermo López y Carolina González, director y subdirectora actuariales, mencionaron a la Junta Directiva diversas causas que explicarían el desajuste entre ingresos y gastos que se ensancharía a partir de este 2023.
Entre otras cuestiones, señalaron el envejecimiento de la población, el fondeo de nuevas inversiones de infraestructura y sus costos de operación, y la imposibilidad material que tiene el Estado de honrar sus deudas con el seguro de salud (las cuales se estiman en unos ¢2,7 billones por la Caja).
Sobre el envejecimiento poblacional, López explicó a la Junta Directiva de la Caja que la población adulta mayor conlleva un mayor costo en la gestión del seguro de salud y que esta pasaría de un 9% de la población en 2021 a un 15% en 2036. Esto, añadió, “de una u otra forma genera presión sobre el gasto, la tasa de utilización, el mayor tiempo de estancias, etcétera”.
En cuanto a la morosidad del Estado, las autoridades actuariales consideran que el pago efectivo de los recursos adeudados permitiría aumentar la sostenibilidad del régimen hasta tres años adicionales. Sin embargo, se reconoce que el Gobierno Central difícilmente podría honrar esas obligaciones en momentos en que las arcas públicas están igual o más comprometidas.
Un punto clave en las proyecciones, además, es el portafolio de inversión de la entidad. La Caja tiene proyectos por ¢3,3 billones y, a cada uno de ellos, se le tiene que sumar el impacto que tendrá con su próxima operación (un nuevo hospital, por ejemplo, requiere la contratación de personal y el uso de equipos).
“Recordemos que en los casos de hospitales y obras de infraestructura, los costos de operación representan más o menos como un 40% de la inversión inicial”, recordó López a la Junta Directiva.
La Caja ha anunciado nuevos proyectos hospitalarios en Cartago, Limón y Puntarenas; así como la construcción de torres en otros centros que ya existen y de 30 nuevas áreas de salud, entre otras iniciativas.
Preocupación hacendaria
La situación de la Caja va más allá de sus cuatro paredes. Es un tema que desvela al Ministerio de Hacienda.
“¿A qué le tengo miedo? A la Caja”, decía el ministro Nogui Acosta durante una reciente entrevista con EF, en referencia a los principales riesgos que ve para las arcas estatales en el corto y mediano plazo.
Cualquier situación de insuficiencia que enfrente el seguro de salud de la Caja la deberá sufragar el Gobierno, porque así lo manda el artículo 177 de la Constitución Política.
Este dice que, si se produce un déficit en ese rubro, “el Estado lo asumirá, para lo cual el Poder Ejecutivo deberá incluir en su próximo proyecto de Presupuesto la partida respectiva”, y Acosta lo sabe.
“La Caja agota sus reservas del Seguro de Enfermedad y Maternidad en 2026 o 2027, si le va bien”, observó el ministro, “y eso representa que usted y yo, que no vamos a la Caja, tenemos que pagarle a la Caja por lo que no nos da pero que ya nos cobra, porque el Estado va a tener que pasarle plata a la Caja y esa es mi gran preocupación”, anotó.
Y a ese agobio de Hacienda se suma que la Caja no tiene mayores controles de gasto más allá de los que se imponga internamente, por ser una institución autónoma. De hecho, está excluida de la regla fiscal que se aprobó en 2019, pues la Sala Constitucional afirmó que no podía aplicársele, al tratarse de una entidad con autonomía de gobierno y administración.
“Dicen que la CCSS no debería estar en la regla fiscal” reclamó Acosta, “pero todos los entes que sean un riesgo para el Estado deberían estar en la regla fiscal”.
El ministro señaló que por eso se ven situaciones como las del aumento salarial retroactivo por el congelamiento que se realizó de los mismos durante la pandemia de covid-19.
El impacto de esos aumentos ni siquiera se contempló en los estudios actuariales de agosto y, sin embargo, acentuarán la presión ya prevista para los próximos años.
¿Las soluciones?
La situación del seguro de salud podría evaluar múltiples salidas.
Replantear los ingresos de la entidad es una opción; sin embargo, tanto subir las cuotas que se cobran a sus cotizantes como la idea de plantear subidas a impuestos para financiar el régimen siempre implicaría un hervidero de tensiones sociales y políticas que, tarde o temprano, dificultan su viabilidad política.
Esa, sin embargo, es la vía que más mencionan las autoridades de la Caja.
Según decía Marta Eugenia Esquivel a La Nación, el hecho de que el financiamiento del seguro de salud ahora mismo dependa en su mayoría de cargas obrero-patronales hace que “se pierda dinamismo”, por los cambios en el mercado laboral y en la composición poblacional; mientras que los gastos crecen como la espuma.
Esquivel también ha mencionado la necesidad de realizar una mayor fiscalización de cobro y de flexibilizar la cotización para grupos laborales que actualmente se encuentran en la informalidad.
En el período anterior (2018-2022), la Asamblea Legislativa intentó aprobar una reforma legal para que la Caja condonara deudas viejas a trabajadores independientes y empresas que no cotizaron a la Caja, con lo cual pretendían facilitar su formalización. Sin embargo, la Sala Constitucional finalmente determinó que solo se podía impulsar la condonación de intereses y multas, pero no de montos principales, por tratarse de dineros cuyo cobro es obligatorio. Esto le restó potencial a la medida que finalmente se aprobó y que ya aplica la Caja.
Ahora, los diputados actuales aprobaron en primer debate una reforma para reducir el plazo de prescripción que aplica la Caja sobre deudas de trabajadores y empresas, por cotizaciones dejadas de pagar, las cuales se cobran cuando intentan formalizar sus operaciones. Este proyecto, sin embargo, se encuentra en consulta de la Sala Constitucional.
Otra opción para balancear las finanzas del seguro de salud es modificar sus servicios o reducirlos: la opción a la que hacía referencia Ramos como uno de sus principales temores.
Otra opción sería detener o reprogramar proyectos en marcha; sin embargo, ello implicaría aceptar nuevos y mayores deterioros en la calidad del servicio, propiciando menores coberturas e infraestructura.
Por otra parte, se puede hacer un mejor uso de los recursos existentes, aunque esta es una opción que siempre genera tensiones dentro de cualquier institución. El auditor interno de la Caja, Olger Sánchez, reconocía a la Junta Directiva que se pueden “incrementar los niveles de productividad y rendimiento a nivel hospitalario, a partir del establecimiento de indicadores de producción”.
“En este momento no tenemos un tablero de control, un balance scorecard que nos permita identificar el nivel de rendimiento de productividad de nuestra capacidad instalada, y aquí me refiero no solamente al recurso humano sino también a la infraestructura física” dijo a la Junta Directiva en septiembre. “Nos parece que desde esa perspectiva la institución puede optimizar el uso de esos recursos, porque de acuerdo con evaluaciones que hemos venido realizando no es un nivel aceptable la utilización de la capacidad instalada”.
Sánchez también mencionó la necesidad de que se controle mejor la creación de plazas institucionales para nuevos trabajadores. “Esto es particularmente importante porque genera uno de los disparadores del gasto a nivel institucional, y hemos venido señalando la importancia de que la institución establezca controles estrictos en materia de disparadores, como tiempo extraordinario, guardias, disponibilidades médicas, alquileres; es decir, hacer un análisis reflexivo”, concluyó.
El diagnóstico está. La Caja y su seguro de salud están enfermos y un tratamiento es urgente.