Incurrir en gastos médicos es uno de los imprevistos desalentadores, pero comunes, para las familias, sobre todo para quienes se atienden en el sector privado.
Una forma de estar preparado ante un eventual escenario de ese tipo es contar con un seguro de salud privado, que responda por los gastos médicos en los momentos vulnerables que así lo ameriten.
Dicho producto es comercializado por varias entidades aseguradoras en Costa Rica. La Superintendencia General de Seguros (Sugese) reportó que, al cierre de junio de 2026 y en comparación con el mismo periodo del año pasado, el ramo de pólizas de salud presentó el mayor incremento de las primas del mercado de voluntarios, con ¢124.000 millones.
La oferta actual es amplia; incluso una aseguradora puede tener varios planes de seguros de salud, con variaciones según su tipo, alcance y características. A continuación, le ofrecemos una guía que le ayudará a determinar la opción más conveniente según sus necesidades.
Primero: definir el alcance
Antes de pedir cotizaciones, una persona debe definir qué riesgo quiere cubrir, dónde espera atenderse y cuánto puede sostener cada mes. Recuerde que la prima se define según cada caso en particular, por lo que no hay tarifas estándar definidas.
La oferta en Costa Rica incluye seguros individuales, familiares y colectivos; por eso, no todas las opciones están disponibles para quien busca contratar por su cuenta.
Javier Solís, gerente general de BMI y miembro de la junta directiva de la Asociación de Aseguradoras Privadas de Costa Rica (AAP), plantea dos preguntas de partida: “¿Para qué quiero el seguro?” y “¿cuánto puedo pagar por el seguro?”.
En su criterio, las respuestas orientan la elección de la suma asegurada, el deducible y el territorio de cobertura.
El seguro de gastos médicos busca responder a gastos futuros y no planificados, como una hospitalización, cirugía o tratamiento complejo. Solís lo presenta como una herramienta de planificación patrimonial: la póliza pretende evitar que una contingencia de salud desestabilice las finanzas familiares.
Una de las decisiones centrales es el territorio. Algunas pólizas cubren únicamente Costa Rica; otras se extienden a Centroamérica, América o el mundo. Solís advierte que esta variable incide de forma directa en la prima: un seguro internacional con beneficios más robustos tendrá un costo distinto al de un plan local o centroamericano, incluso para una persona joven.
La suma asegurada también debe mirarse con cuidado. El gerente de BMI señaló que la compañía dispone de cuatro planes internacionales y mencionó alternativas de entre $1 millón y $5 millones.
“Aunque $1 millón puede parecer suficiente en abstracto, enfermedades complejas, tratamientos prolongados o cirugías pueden consumir esa cobertura”, comenta Solís.
La comparación, por tanto, no debería reducirse a cuál aseguradora cobra menos, sino hacerse entre pólizas con condiciones equivalentes: territorio, suma asegurada, deducible, hospitalización, consultas, medicamentos, cobertura de maternidad, red de proveedores y mecanismo de pago o reembolso.
“Es fundamental leer detenidamente los términos y condiciones de cada póliza, prestando especial atención a las exclusiones y limitaciones. Algunas pueden no cubrir ciertos tratamientos o condiciones, como enfermedades crónicas o preexistentes. También es posible que existan límites en la cantidad de consultas médicas, días de hospitalización o gastos cubiertos por el seguro”, señala Coopenae Seguros.
Maternidad y enfermedades preexistentes
La maternidad obliga a planificar; Solís explicó que contratar una póliza una vez iniciado el embarazo no suele resolver los gastos del parto en un hospital privado, pues las coberturas tienen requisitos y periodos de espera.
Como referencia, recomendó revisar la necesidad de esa protección entre 10 y 12 meses antes del nacimiento.
Las enfermedades preexistentes son otro punto crítico, pues, en seguros individuales, la aseguradora evalúa el riesgo médico de cada solicitante.
De acuerdo con Solís, una condición puede quedar excluida, generar un recargo en la prima o, en determinados casos, derivar en el rechazo de la solicitud.
El ejecutivo ejemplificó que una persona con una cardiopatía podría obtener una póliza que excluya los eventos relacionados con esa condición, pero que cubra el resto de las enfermedades o accidentes. Otra opción es que la compañía acepte cubrirla mediante un recargo adicional, según la valoración del riesgo.
Si el asegurado no tenía un diagnóstico o condición médica al suscribir la póliza y la enfermedad aparece durante la vigencia, entraría en la cobertura conforme a los términos contratados.
No obstante, el uso frecuente de un seguro no debería generar automáticamente un aumento individual de prima, pues normalmente la siniestralidad se distribuye entre la cartera de asegurados.
Ahora bien, algunas compañías permiten que una persona contrate directamente una póliza individual y agregue a su cónyuge e hijos, pero otras operan exclusivamente como seguros colectivos.
Pamela Madrigal, jefa de seguros de MAPFRE, explicó que la compañía coloca actualmente sus seguros de salud mediante un tomador: una empresa, una asociación solidarista u otra entidad que contrata para un grupo definido. Una persona no puede llegar directamente a MAPFRE a solicitar una póliza individual de salud.
En el modelo colectivo, las condiciones suelen aplicarse de manera uniforme al grupo. Sin embargo, Madrigal aclaró que las patologías preexistentes no desaparecen de la ecuación: “cada aseguradora puede aplicar períodos de espera, exclusiones, limitaciones o recargos. En vez de concentrar el efecto en una sola persona, el costo puede distribuirse en el colectivo según su perfil y siniestralidad”.
¿Qué comparar?
Antes de firmar, los expertos coinciden en que conviene revisar los siguientes puntos:
- Cobertura territorial: Costa Rica, Centroamérica, América o el mundo.
- Suma asegurada: El máximo que reconocerá la póliza y si se restablece cada año.
- Deducible y copagos: Cuánto asume la persona antes o durante una atención.
- Red médica: Hospitales, clínicas, laboratorios y especialistas incluidos.
- Coberturas principales: Hospitalización, emergencias, consultas, exámenes, cirugías, medicamentos, maternidad y beneficios preventivos.
- Exclusiones y períodos de espera: Enfermedades o procedimientos que no estarán cubiertos, temporal o permanentemente.
- Preexistencias: Declaración de salud, exclusiones, recargos y condiciones para mantener cobertura.
- Forma de contratación: Individual, familiar o colectiva.
- Precio total: Prima, ajustes de renovación y cualquier costo asociado al deducible o copago.
La recomendación general es no comprar una promesa genérica de “seguro médico”, sino revisar qué situaciones protege realmente la póliza y en cuáles no responde. La cobertura más barata puede dejar fuera servicios esenciales para una familia, mientras que una póliza costosa puede incluir beneficios que la persona no utilizará.
