El Seguro de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) enfrenta una presión financiera creciente.
El envejecimiento de una parte importante de la población eleva la demanda y el costo de la atención, mientras la informalidad limita el crecimiento de las cotizaciones y la deuda estatal mantiene obligaciones pendientes de pago con la institución.
El estudio actuarial presentado por la CCSS el 17 de abril de 2026, con información a diciembre de 2023, proyecta que el Seguro de Salud empezaría a registrar balances operativos negativos en 2030 y agotaría sus reservas en 2036, si se mantienen las condiciones actuales de morosidad.
La sostenibilidad del seguro dependerá de la capacidad para contener el crecimiento del gasto, reducir los saldos pendientes y fortalecer sus ingresos.
La deuda del Estado es uno de los principales riesgos para las finanzas del Seguro de Salud.
Al 31 de mayo de 2025, las obligaciones acumuladas del Gobierno con la CCSS ascendían a ¢4,4 billones, según la Auditoría Interna de la institución.
De ese monto, ¢3,66 billones correspondían al Seguro de Salud y ¢770.000 millones al régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM).
La participación del Estado en el financiamiento del Seguro de Salud es significativa dentro de su estructura de ingresos.
Entre 2015 y 2023, los aportes estatales directos, el financiamiento de poblaciones específicas y otros conceptos relacionados representaron, en promedio, 17,3% de los ingresos del seguro, según el estudio actuarial de la CCSS.
A ese saldo acumulado se suman la morosidad de las poblaciones a cargo del Estado y las cuotas complementarias pendientes de trabajadores independientes y asegurados voluntarios. En conjunto, estos factores figuran entre los principales riesgos financieros del Seguro de Salud en el mediano y largo plazo.
El estudio actuarial señala niveles promedio de morosidad de 76,7% en las poblaciones específicas a cargo del Estado y de 32,8% en las cuotas complementarias de trabajadores independientes y asegurados voluntarios.
“Para bajar esa morosidad en los trabajadores independientes se requieren escalas diferenciadas más justas que las cinco que actualmente existen, ya que, por ejemplo, en algunas ocasiones una persona tiene que cancelar ¢80.000 al mes cuando su actividad económica no le genera ese ingreso”, aseguró Joseph Ugalde Thompson, presidente de la Asociación de Trabajadores Independientes Borrón y Cuenta Nueva, organización que ha impulsado la regularización de obligaciones pendientes de ese grupo ante la CCSS.
Ugalde agregó que esa situación puede llevar a algunas personas a mantenerse en la informalidad o a incumplir sus obligaciones con la CCSS.
Desde su punto de vista, “se bajaría la morosidad si se establecen escalas de cobro más bajas y adecuadas al ingreso de cada persona”.
Indicó que esas fueron algunas de las medidas discutidas en mesas de trabajo, cuyas propuestas se entregaron el 5 de mayo de 2026 y deberán ser valoradas por la Junta Directiva de la CCSS.
José Francisco Pacheco Jiménez, economista y exviceministro de Hacienda, afirmó que el Seguro de Salud de la Caja no se encuentra, en sentido estricto, en una situación de quiebra, aunque sí enfrenta riesgos de corto y mediano plazo que podrían comprometer su sostenibilidad financiera durante los próximos años e incluso décadas.
Señaló que estos desafíos obedecen tanto a factores externos, como los cambios demográficos y del mercado laboral, como a problemas internos relacionados con la gestión, el cobro y el financiamiento de la institución.
En ese contexto, sostuvo que el país debe replantear la discusión sobre la deuda del Estado con la Caja.
A su juicio, el debate no debería centrarse únicamente en si esa obligación debe pagarse, sino también en definir un mecanismo de financiamiento que permita al Ministerio de Hacienda realizar las transferencias de manera sostenible.
“Si el Estado financia esos pagos recurriendo continuamente a un mayor endeudamiento, el problema financiero simplemente se traslada de la Caja al Ministerio de Hacienda”, advirtió Pacheco.
Presión demográfica y epidemiológica
El envejecimiento poblacional es uno de los determinantes estructurales del crecimiento del gasto del Seguro de Salud.
La población adulta mayor, es decir, las personas de 65 años o más, aumentará de manera acelerada durante los próximos 15 años.
En 2023, este grupo ascendía a 546.225 personas, equivalente a 10,6% de la población nacional.
Para 2038, el estudio actuarial proyecta un incremento de 81%, hasta alcanzar 988.860 personas. Ese total sería equivalente al 18,3% de la población general en ese momento.
Este cambio demográfico implica mayores tasas de utilización de servicios, estancias hospitalarias promedio más largas y una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, lo que genera una presión sostenida sobre el gasto.
La distribución de la población por edad también muestra la magnitud de la transición demográfica.
En 2023, el 51,9% de la población se concentraba entre los 0 y 34 años, mientras que el 48,1% correspondía a personas de 35 años o más.
Para 2038, esta relación se invertiría: la población menor de 35 años descendería a 38,9%, mientras que los grupos de 35 años o más aumentarían hasta representar 61,1%.
“Es importante explicar que, para la Caja, el hecho de que el número de adultos mayores de 35 años aumente de forma tan significativa representa un mayor gasto, ya que se les deben suministrar medicamentos para enfermedades comunes, como la diabetes o la hipertensión, por mencionar algunos ejemplos, durante un mayor número de años”, aseguró Fernando Morales, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
El médico geriatra hizo la salvedad de que esta situación no puede verse únicamente como una cuestión de costos, sino como un derecho por el que las personas han cotizado. Además, recalcó que ellas no tienen la culpa de que “el sistema de salud esté diseñado tal y como lo está”.
Agregó que todas las personas que han cotizado tienen el derecho universal de recibir los servicios de salud, especialmente los adultos mayores, quienes son los que más padecen síndromes geriátricos, enfermedades digestivas, afecciones de la piel y problemas dentales, entre otros de los padecimientos más comunes.
Las personas asalariadas y trabajadoras por cuenta propia representan, en promedio, 63,7% del total de asegurados directos y constituyen el principal grupo cotizante del Seguro de Salud.
Las personas pensionadas representan, en promedio, 18,7% del total de asegurados directos. Su participación pasó de 16,8% en 2018 a 18,7% en 2023. Las poblaciones a cargo del Estado representan 17,6%.
Este cambio en la composición de las personas aseguradas coincide con una concentración cada vez mayor del gasto en los grupos de mayor edad.
Las proyecciones de la CCSS indican que el gasto asociado con las personas adultas mayores aumentaría de 27,4% en 2024 a 38,8% en 2038.
Este grupo desplazaría progresivamente a los demás grupos etarios y se consolidaría como el principal determinante del gasto en atención de salud.
El segundo grupo de mayor importancia sería el de 46 a 65 años, con una participación que pasaría de 27,1% en 2024 a 27,9% en 2038.
Las personas entre 21 y 45 años experimentarían la mayor pérdida de participación: su peso en el gasto bajaría de 27,8% a 19,8% en el mismo período.
La población menor de 20 años reduciría su participación relativa de 17,7% en 2024 a 13,4% en 2038.
La disminución de la natalidad también acelera la transición. Entre 2015 y 2023, la tasa bruta de natalidad pasó de 14,9 a 9,8 nacimientos por cada 1.000 habitantes.
La tasa bruta de mortalidad osciló entre 4,4 y 6 fallecimientos por cada 1.000 habitantes durante el mismo período. El indicador aumentó en 2020 y 2021, por el impacto de la pandemia de Covid-19, y se ubicó en 5,6 por cada 1.000 habitantes en 2023.
“La gente tiene que entender que un modelo como el actual no es sostenible, hay una asimetría entre los cotizantes y los usuarios, el Seguro de Salud es caro y ciertamente requiere cambios”, aseguró el economista del Incae, Víctor Umaña.
Esto, pasa principalmente porque el diseño actual del Seguro de Salud enfrenta un desequilibrio estructural: cada vez hay menos personas que aportan recursos mediante sus cotizaciones en comparación con la cantidad de personas que utilizan los servicios de salud.
Al mismo tiempo, el costo de brindar atención médica aumenta por el envejecimiento de la población.
Si esa brecha continúa ampliándose, los ingresos del sistema no serán suficientes para cubrir sus gastos en el largo plazo.
Informalidad
La segunda presión estructural está en el mercado laboral. La última Encuesta de Empleo publicada por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) evidencia que la población ocupada con empleo informal asciende a 785.000 personas, de las cuales 492.000 corresponden a hombres y 293.000 a mujeres.
Del total del empleo informal, se estimó que 438.000 personas desempeñaron labores de manera independiente, mientras que 348.000 trabajaron como asalariadas o auxiliares familiares.
“Desde mi punto de vista, la informalidad laboral debilita la vía mediante la cual se financia el Seguro de Salud en el presente. Quien trabaja informalmente puede no cotizar, hacerlo de forma irregular o cotizar sobre una base inferior a sus ingresos efectivos. Esto reduce la recaudación sin que se elimine su necesidad de atención”, aseguró Hannia Ramírez, subdirectora de Economía de la Universidad Fidélitas.
La informalidad no implica automáticamente que una persona quede sin acceso a los servicios de salud. Sin embargo, puede debilitar el financiamiento contributivo cuando la cotización es irregular, se realiza sobre ingresos inferiores a los reales o no se mantiene un aseguramiento directo.
Ramírez agregó que las elevadas cargas sobre la planilla pueden generar un círculo difícil: se necesitan cotizaciones para financiar el sistema, pero cargas laborales demasiado altas pueden desincentivar la formalización, especialmente entre pequeñas empresas, trabajadores independientes y personas de bajos ingresos.
“La OCDE estima que las contribuciones sociales totales representan alrededor del 37% de los salarios y advierte que esta estructura puede actuar como barrera a la formalidad”, citó la académica.
Los empleadores asumen cerca de 72% de esas contribuciones obligatorias y que aproximadamente dos tercios de los recursos se dirigen a la CCSS, según los criterios emitidos por la OCDE.
Por eso, según Ramírez, la solución no puede consistir exclusivamente en variar el número de cuotas. Se necesita una transición diseñada hacia una estructura de financiamiento más diversificada.
Rodolfo Piza Rocafort, expresidente ejecutivo de la CCSS, señaló que la institución no está quebrada ni tiene por qué quebrar, pero consideró indispensable revisar el esquema de financiamiento a mediano plazo, ante el riesgo de que enfrente problemas financieros desde 2032.
En esa línea, propuso ajustar el esquema de financiamiento fundado en cargas sociales, con un mayor peso de los impuestos generales y una menor dependencia de las contribuciones sobre las planillas, siguiendo modelos aplicados en distintos grados por países de la OCDE.
También propuso incentivar el aseguramiento de patronos informales y trabajadores independientes, con énfasis en su incorporación actual y futura. A su criterio, el sistema debe procurar mecanismos para regularizar a esas personas sin concentrarse exclusivamente en el cobro de cuotas acumuladas de años anteriores.
Piza añadió la necesidad de reducir la evasión y la subdeclaración de ingresos y planillas.
Por el lado del gasto, sostuvo que la sostenibilidad requiere que los gastos crezcan, en promedio, no más de 5% anual en términos reales. Propuso limitar el crecimiento real del personal a 2,5% anual, contener el aumento de beneficios salariales y priorizar las nuevas plazas en servicios deficitarios, nuevos centros de atención y horarios no tradicionales.
También propuso contener gastos en incapacidades, jornadas extraordinarias, disponibilidades y guardias, y orientar las nuevas contrataciones a reducir listas de espera y reforzar servicios con mayor demanda.
Una eventual reducción del peso de las cargas sobre las planillas requeriría identificar fuentes alternativas de financiamiento, como nuevos ingresos fiscales, reasignaciones presupuestarias, una mayor recaudación o una combinación de esos factores.
Una de las alternativas que plantea la Asociación Borrón y Cuenta Nueva es que la Caja permita el uso de seguros médicos privados, financiados por los patronos o por los trabajadores independientes. Con ello, se reduciría el gasto de la institución en la atención médica y en procedimientos como las operaciones, lo que, a su vez, permitiría disminuir las cuotas obrero-patronales.
La contención del gasto también tendría que evaluarse por su efecto sobre las listas de espera, la disponibilidad de personal especializado y la calidad de los servicios.
Deuda del gobierno con la Caja
Según la División de Fiscalización Operativa y Evaluativa de la Contraloría General de la República, la evolución de esa deuda en los últimos 20 años puede dividirse en tres etapas.
La primera, aproximadamente entre 2008 y 2012, se caracterizó por cumplimiento, estabilidad e incluso una disminución de la deuda. Esta fase fue facilitada por convenios, estabilidad en los cobros y pagos realizados con títulos valores.
La segunda, hasta 2019, registró un crecimiento del saldo adeudado. Estuvo asociada con cobros crecientes, pero también con mayores pagos, atribuidos parcialmente al préstamo autorizado mediante la Ley 9396.
La tercera etapa inició con la crisis de Covid-19 y se caracterizó por una reducción de los pagos del Estado. Al cierre de 2024, las deudas del Gobierno con los seguros de Salud e IVM llegaban a ¢4,2 billones, 16,6% más que un año antes y 294% por encima del saldo de diciembre de 2015.
La Contraloría estimó la evolución de la deuda bajo un escenario pasivo, en el que no se toman medidas para reducir la morosidad ni para estabilizar y disminuir los saldos estatales pendientes con el Seguro de Salud.
En ese escenario, el saldo adeudado —principal e intereses— continuaría creciendo y alcanzaría 14,5% del PIB en 2040: 8,2 puntos porcentuales más que en diciembre de 2023 y cerca del doble de lo registrado en octubre de 2024.
Los escenarios alternativos no suponen una cancelación inmediata de la deuda existente, sino una reducción de la morosidad estatal en el mediano plazo.
Por ejemplo, si el país estableciera la meta de reducir gradualmente a la mitad la morosidad estatal anual en los conceptos más significativos durante 20 años, la deuda como proporción del PIB alcanzaría un máximo de 12,9% en 2043 y luego comenzaría a disminuir.
Si esa meta se cumpliera en un plazo de 10 años, el punto máximo se alcanzaría en 2044, con una deuda equivalente a 11,7% del PIB. No obstante, la Contraloría advirtió que cada plazo de ajuste implica una presión fiscal para el Gobierno.
La discusión sobre el pago de esta deuda debería realizarse cuanto antes, aseguró Víctor Umaña, dentro de un proceso de rendición de cuentas transparente. A su criterio, la CCSS debe precisar los recursos que necesita para realizar cambios, mejorar la atención de los grupos más vulnerables y desarrollar proyectos prioritarios.
Álvaro Ramos, expresidente ejecutivo de la CCSS, afirmó que es necesario que el Estado, específicamente el Ministerio de Hacienda, reconozca formalmente la deuda que mantiene con la institución.
“Esto significa registrarla, no significa una cancelación inmediata. Se puede pactar un arreglo de pagos”, aseguró. A su juicio, ese arreglo no es posible si Hacienda no reconoce el saldo pendiente.
Por su parte, la presidenta ejecutiva de la CCSS, Mónica Taylor Hernández, afirmó al presentar el estudio actuarial que los resultados asociados con los cambios demográficos permiten anticipar decisiones estratégicas en beneficio de la población.
“La institución fortalecerá la gobernanza del portafolio de inversiones y analizará alternativas de financiamiento que contribuyan a reducir riesgos y asegurar la sostenibilidad del sistema”, dijo.
La sostenibilidad de la CCSS no plantea una elección entre cobertura universal y disciplina financiera. Mantener la universalidad requerirá corregir brechas de financiamiento, mejorar el cobro, facilitar la formalización y priorizar el gasto.
Costa Rica todavía tiene margen para adaptar el sistema, pero la transición demográfica reduce ese espacio.
Postergar las decisiones podría obligar a ajustes más abruptos: mayores cargas fiscales o contributivas, restricciones de gasto, deterioro de la atención o una combinación de esas medidas.
