Creciente, insostenible y descontrolada: ¿hacia dónde va la deuda del Estado con la Caja Costarricense del Seguro Social?

En pocas palabras, el dato se omite porque el Poder Ejecutivo no reconoce dicha deuda. Precisamente, este es uno de los motivos por los que se ha agravado, con un aumento significativo de la morosidad en los últimos años: entre 2022 y septiembre de 2024 creció de ₡2.737.515 millones a ₡4.041.892 millones, un incremento del 48%.

Según un informe de la Contraloría General de la República (CGR), esta deuda pasó de representar un 2,1% del Producto Interno Bruto (PIB) en 2008 a un 6,9% en octubre del año pasado, evidenciando la falta de mecanismos sostenibles para cubrir las obligaciones estatales con la CCSS y las decisiones políticas que van en detrimento del pago. Hoy la cifra ya equivale a un 9% del PIB reportado por el Banco Central de Costa Rica (BCCR).

El saldo de esa deuda es el equivalente poco más de la mitad (59%) de lo que registra el Banco Central de Costa Rica en la cuenta de reservas internacionales netas diarias al pasado 20 de agosto (₡7,48 billones).

Una cifra que también supera el monto es el saldo total de activos del Régimen Obligatorio de Pensiones (ROP). La deuda con la CCSS es un tercio de lo que maneja ese fondo de retiro a julio pasado (₡13,57 billones).

Esta situación no solo implica un desafío fiscal para el país, sino que conlleva riesgos que podrían afectar de manera directa el bienestar de la población, como lo advierte la CGR.

“A mediano plazo, de no atenderse, el endeudamiento podría comprometer el pacto social costarricense al poner en riesgo el acceso equitativo a la salud, derecho fundamental que sostiene la cohesión social”, señala el informe publicado por la entidad en enero de este año, titulado Balance del seguro de salud: una deuda país con la solidaridad.

Como si se tratase de un juego, varios gobiernos han “pateado el balón” hacia adelante y han postergado la búsqueda de soluciones, lo cual provoca que la deuda siga convirtiéndose en una gran bola de nieve que crece sin control.

El origen

Contrario a lo que algunos piensan, la deuda no surge por incumplimiento de las obligaciones del Estado como patrono, pues el Ministerio de Hacienda asegura estar al día con el pago de las cuotas correspondientes al aseguramiento de los funcionarios públicos.

De los ₡4,43 billones de la deuda acumulada a mayo, ₡769.332 millones (un 17,35%) corresponden al Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y ₡3.665.067 millones (82,65%) al Seguro de Salud, según datos de la gerencia financiera de la CCSS. El mayor rubro corresponde a la cobertura de las personas aseguradas por cuenta del Estado.

Para entender el origen de estas cifras, es necesario repasar la historia desde 1961, cuando Costa Rica decidió universalizar el seguro social. A partir de entonces, la legislación ha creado una serie de protecciones con cargo al Estado, pero, en la mayoría de los casos, no se han definido fuentes de ingreso para financiar esas obligaciones.

“No son obligaciones impuestas por la Caja, sino por leyes o decretos que establecen responsabilidades a cargo del Estado. Aquí se incluyen, entre otros, el aseguramiento de personas y familias en condición de pobreza; la cuota complementaria para trabajadores independientes, la atención a madres adolescentes, así como a personas con VIH Sida que no tienen capacidad contributiva y a menores de edad, en el marco del Código de la Niñez y la Adolescencia”, explicó Gustavo Picado, gerente financiero de la CCSS.

Tal como lo destaca el informe de la CGR, la transición hacia la universalización ha permitido que la cobertura del seguro de salud llegue al 92,18% de la población, con un bajo gasto per cápita en comparación con otros países. Al 2018, el gasto público en salud de Costa Rica representaba un 5,3% del PIB, inferior al umbral del 6% de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Sin embargo, el ente contralor reconoce que universalizar el seguro social también ha generado retos importantes en la gestión y sostenibilidad. La proporción de los cobros que el Estado no ha cubierto en el modelo subsidiado se incrementó del 18% en 2008 al 78% en 2023.

“El Estado enfrenta desafíos significativos para cumplir con sus obligaciones financieras hacia el seguro de salud, lo que ha generado una acumulación de deudas y brechas en el modelo subsidiado. Estas deudas no solo podrían afectar la sostenibilidad financiera del sistema, sino también limitar su capacidad para responder a las necesidades de la población”, dice el informe de la Contraloría.

Tal como lo explica Picado, anualmente la CCSS presenta al Ministerio de Hacienda un presupuesto estimado para cubrir los gastos del Seguro de Salud en el siguiente año. Sin embargo —afirma— la brecha entre lo solicitado y lo asignado por el gobierno es cada vez mayor, lo cual ha impulsado el crecimiento de la deuda.

Por ejemplo, para 2025, la institución estimó un monto de ₡866.784 millones, de los cuales solo se asignaron ₡492.990 millones en el Presupuesto de la República; es decir, ₡373.793 millones menos de lo requerido. La mayor brecha se ubica en el programa de asegurados a cargo del Estado, donde solamente se asignaron ₡1.046 millones de los ₡147.942 solicitados, cerca de un 99% menos.

Entonces, ¿cómo logra cubrir la CCSS esta brecha entre lo requerido y lo disponible para atender a las personas que deberían estar aseguradas por el Estado?

“Ante el incumplimiento en el pago del Ministerio de Hacienda de casi la totalidad del costo del programa de Aseguramiento por Cuenta del Estado, el financiamiento de las atenciones y servicios de salud que se otorgan a sus beneficiarios recae directamente sobre los recursos que aportan los patronos, trabajadores asalariados y trabajadores independientes”, afirmó Picado.

Según dijo, cerrar esta modalidad de aseguramiento implicaría excluir del Seguro de Salud a más de 420.000 personas.

“El modelo de financiamiento del Seguro de Salud está diseñado bajo el supuesto de que el Estado debe trasladar en tiempo y por los montos totales sus obligaciones establecidas legalmente. Dado que este supuesto no se cumple, la cobertura, calidad y oportunidad de los servicios sufre un menoscabo significativo, y la sostenibilidad financiera futura queda comprometida absolutamente”, añadió el gerente financiero de la CCSS.

Obligación no reconocida

Entre 2003 y 2023 se firmaron 12 convenios de pago entre la CCSS y los gobiernos de turno. Al mes de mayo, los saldos pendientes de dichos convenios ascendían a ₡997.3 millones; es decir, un 0,02% de la deuda actual.

En otras palabras, el monto no negociado representa un 99,98% del total adeudado por el Estado.

El convenio más reciente se firmó en diciembre de 2023, cuando se acordó un pago por ¢51.738 millones, correspondiente a una conciliación sobre la cuota del Estado al Seguro de Salud del periodo 2015-2018. Dicho monto se pagó en dos tractos –el segundo, en julio de 2024– y ese fue el último desembolso realizado por el Ministerio de Hacienda durante la actual administración, relacionado con la deuda.

Si la deuda con la CCSS se incluyera en las cifras oficiales, la deuda pública pasaría de un 57,4% a un 63% o un 64% del PIB, aproximadamente, y causaría un impacto en el balance financiero del país. Así lo admitió el ministro de Hacienda, Rudolf Lücke, en entrevista con El Financiero.

Ahora bien, ¿por qué el Estado no reconoce una deuda tan importante?

Al respecto, Lücke señaló que en 2023 se organizaron mesas de negociación con el fin de analizar la magnitud de la deuda y buscar soluciones, pero ese proceso se detuvo porque se detectaron errores en las bases de datos suministradas por la CCSS y dicha información no se ha actualizado.

Según el ministro, esto ha impedido verificar cuántas personas requieren efectivamente el aseguramiento por parte del Estado, razón por la cual el gobierno no reconoce los montos señalados por la institución.

Por su parte, Picado aseguró que “las bases de datos siempre están disponibles para el Ministerio de Hacienda” y que las discrepancias sólo se han dado “con respecto a algunos registros”, pues los niveles de conciliación han superado el 99% de los registros totales.

“En estas situaciones, la CCSS ha ofrecido la firma de convenios de pago que excluyan los datos en los que no haya consenso, pero el Ministerio de Hacienda se ha negado a aceptar tal propuesta”, señaló.

Por ejemplo, mencionó que Hacienda no está de acuerdo en reconocer el pago por el aseguramiento de menores de edad —protegidos por el Código de Niñez y Adolescencia—, en aquellos casos que sean extranjeros y no cuenten con el Documento de Identidad Migratorio para Extranjeros (DIMEX) que otorga la Dirección General de Migración y Extranjería.

Lo cierto es que la práctica de omitir la deuda con la CCSS en las cifras oficiales del gobierno viene desde años atrás.

“El Estado incorpora en la deuda pública aquella deuda que es reconocida por ambas partes. En el caso de la Caja, la deuda no está reconocida porque no existe un acuerdo en los números”, explicó Elian Villegas, quien fue ministro de Hacienda en la pasada administración.

“Hasta tanto esa deuda no sea reconocida, ya sea por resolución judicial o por un común acuerdo entre el Ministerio de Hacienda y la Caja, pues no se incorpora a la deuda pública. Esa es una práctica de siempre, no es de esta administración, sino que viene desde hace mucho tiempo”, añadió.

Según Hacienda, para que una obligación financiera sea reconocida formalmente como deuda pública debe existir un convenio de pago suscrito entre las partes involucradas.

Este convenio debe establecer el monto reconocido como deuda, el sustento técnico y legal que justifica dicho reconocimiento, las condiciones para el cumplimiento de los pagos y la fuente de financiamiento a utilizar para dicho pago.

“La deuda no se reconoce, pero la Caja sigue sumando y le pone intereses a esa deuda, entonces el Estado debe cada día más y eso se convierte en una bola de nieve que va a seguir creciendo si no se buscan soluciones. Por ejemplo, cada vez hay más personas en el sector informal o fuera de la fuerza laboral, que no están aseguradas, y además tenemos un cambio demográfico, con una población que envejece de manera acelerada y que va a requerir nuevos servicios de salud en el futuro”, advirtió Fernando Rodríguez, economista del Observatorio Económico y Social (OES) de la Universidad Nacional (UNA).

En efecto, a los diferentes rubros de la deuda señalados por la gerencia financiera de la CCSS se les aplica en primera instancia los intereses generados y pendientes de pago, y el saldo restante al monto principal de la deuda.

¿Soluciones?

Precisamente, la falta de definición con respecto a las fuentes de financiamiento es señalada como una de las dificultades para el pago de la deuda.

La mayoría de los conceptos que el Estado adeuda al Seguro de Salud tienen como origen contribuciones sociales amparadas en el Presupuesto de la República, y únicamente se identifican dos conceptos que derivan de un impuesto: los relacionados con la Ley General de Control del Tabaco y sus efectos nocivos en la salud, y los asociados a la Ley de Regulación de los sistemas electrónicos de administración de nicotina y tecnologías similares.

Según la CGR, para que el Gobierno pueda atender el 100% de sus obligaciones con el Seguro de Salud tendría que destinar un 1% del PIB. Esto equivale al presupuesto de 16 de los 25 títulos presupuestarios incluidos en el presupuesto nacional en 2024, excluyendo el servicio de la deuda.

Así, atender estas obligaciones por medio de recortes en otras partidas podría comprometer la prestación de otros servicios públicos. Por otra parte, si las deudas y obligaciones anuales con el Seguro de Salud se saldan con emisiones de deuda pública de manera recurrente (es decir, pagar deuda con deuda), implicarán un aumento de la razón deuda/PIB.

“El desafío no sólo radica en que el Estado pague sus obligaciones y deudas con el seguro de salud, sino que lo haga sin comprometer las finanzas públicas a mediano y largo plazo”, sostiene el informe de la CGR.

Frente a este panorama, la entidad indica que se requieren ingresos estables y predecibles para generar sostenibilidad. Por ejemplo —menciona—, la práctica internacional sugiere la implementación de impuestos selectivos al consumo sobre productos que afectan la salud, como tabaco, alcohol, exceso de azúcares, comidas rápidas y vapeadores.

Sin embargo, Lücke descartó la creación de nuevos impuestos con este fin.

Otro problema señalado por la Contraloría es que la estructura de los adeudos refleja una alta fragmentación, con múltiples rubros que complican su gestión y supervisión.

Al respecto, la gerencia financiera de la CCSS cuenta con una propuesta para el rediseño de las obligaciones del Estado con el Seguro de Salud.

Esta consiste en cambiar las múltiples responsabilidades asignadas al Estado por una obligación unificada en un aporte anual, calculado con base en variables e indicadores acordados. La sugerencia de Picado es que ese aporte cubra el costo del Primer Nivel de Atención en salud.

“Esta es una solución simple, factible y sostenible, que permitiría universalizar realmente el acceso a los servicios de salud en el primer nivel de atención, sin restricciones relacionadas con la condición de aseguramiento de las personas”, explica el gerente.

Desde su perspectiva, dicha propuesta también favorece un mejor manejo de las enfermedades crónicas en el país —como diabetes e hipertensión—, facilitando el acceso a consultas, medicamentos y tratamientos. Además, las pruebas diagnósticas para la detección temprana de enfermedades graves, como el cáncer, serían accesibles a toda la población.

Partiendo de una línea base, con un incremento gradual a 10 o 15 años plazo, la propuesta elevaría el gasto público en salud del 5,3% al 6,3% del PIB, aproximadamente, superando el umbral mínimo del 6% definido por la OPS.

Con ello también se pretende aumentar el número de Equipos Básicos de Atención Integral (EBAIS), para mejorar la disponibilidad de atención médica primaria en zonas más remotas.

Picado asegura que esta es una propuesta con visión de largo plazo, considerando el envejecimiento acelerado de una población que va a requerir de nuevos servicios, con lo que el gasto en salud tendrá que aumentar.

Así como lo señala el informe de la CGR, el economista Fernando Rodríguez destacó que se requiere de una fuerte voluntad política y capacidad de llegar a acuerdos, con el fin de poner las propuestas sobre la mesa y avanzar en la búsqueda de soluciones para detener el crecimiento de la deuda que amenaza los servicios del seguro social.